為鞏固打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金高壓態(tài)勢，營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，4月7日，廣州市醫(yī)保局在廣報中心舉行2023年醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動啟動儀式。

廣州日報記者在會上獲悉，廣州醫(yī)保去年打擊欺詐騙保專項行動共挽回醫(yī)?；饟p失2.86億元；今年將開展以“安全規(guī)范用基金，守好人民‘看病錢’”為主題的各類宣傳活動，充分利用主流媒體和各新媒體平臺作用，發(fā)揮集中宣傳的窗口作用，開展形式多樣的基金監(jiān)管宣傳教育活動，引導(dǎo)和鼓勵全市醫(yī)保部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)以及廣大參保人強化維護基金安全的“法治”意識，探索多元協(xié)同治理的“共治”機制。

(資料圖片)

啟動儀式上向41家醫(yī)保綜合評價獲評“AAA”級的定點機構(gòu)頒發(fā)了牌匾，并向醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員代表頒發(fā)了聘書。廣州醫(yī)保還通報了一期生育津貼問題線索，涉案資金近300萬元的嫌疑人已被刑拘。

打擊騙保：

2022年挽回醫(yī)?；饟p失2.86億元

廣州市醫(yī)保局黨組成員、副局長王嬋娟介紹，近年來，廣州市通過建立對定點醫(yī)藥機構(gòu)日?；恕⒆圆樽约m和抽查復(fù)查“三個全覆蓋”，與公安、市場監(jiān)管、審計等多部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項行動，健全欺詐騙保舉報獎勵機制、社會監(jiān)督員制度等，綜合發(fā)力筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。2022年共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)7728家，處理定點醫(yī)藥機構(gòu)615家，做出行政處罰24家，暫停服務(wù)協(xié)議21家，挽回醫(yī)?；饟p失2.86億元。

案情通報：

騙取生育津貼嫌疑人被刑拘

據(jù)廣州市醫(yī)保局通報，在醫(yī)保日常稽核中發(fā)現(xiàn)的生育津貼問題線索，涉案資金近300萬元。目前，嫌疑人已被警方依法刑事拘留。案件正在進一步偵辦中。

此前據(jù)廣州黃埔警方通報，近日根據(jù)該線索抓獲兩名騙取孕婦個人信息并虛構(gòu)勞務(wù)關(guān)系，非法申領(lǐng)生育津貼的犯罪嫌疑人。經(jīng)初步查明，嫌疑人在孕婦微信群內(nèi)以免費試用產(chǎn)品為由招募“孕婦體驗官”，分不同階段以贈送母嬰產(chǎn)品的手段，獲取孕婦個人信息等資料，并在孕婦本人不知情的情況下，虛構(gòu)孕婦與公司的勞務(wù)關(guān)系購買短期社會保險，待孕婦生育后非法申領(lǐng)生育津貼。

廣州市醫(yī)保局指出，生育保險也是社會保險的重要組成部分，個別參保單位及個人通過虛構(gòu)、編造參保人信息參加生育保險；以掛靠等方式，虛構(gòu)勞動關(guān)系參加生育保險；未依法如實申報生育保險繳費基數(shù)；偽造、變造病歷、票據(jù)等有關(guān)材料申領(lǐng)生育保險待遇等騙取生育保險基金的行為，擾亂了國家醫(yī)療保障管理秩序，損害了廣大人民群眾的切身利益，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將依法依規(guī)予以嚴(yán)肅處理。

推進自律：

規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 評定41家“AAA”級定點醫(yī)療機構(gòu)

啟動儀式現(xiàn)場為41家“AAA”級定點醫(yī)療機構(gòu)授牌并向醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員頒發(fā)聘書，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院和國藥控股廣州有限公司分別做出表態(tài)發(fā)言和發(fā)出倡議，號召醫(yī)?；鸶黝愂褂弥黧w共同參與，織密基金監(jiān)管網(wǎng)，共筑醫(yī)保防護線，全力當(dāng)好醫(yī)?；鸬摹笆亻T員”。

據(jù)悉，此前市醫(yī)保局通過對醫(yī)療機構(gòu)在三年協(xié)議期內(nèi)遵守政策法規(guī)、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、落實重點改革任務(wù)等綜合評價，確定醫(yī)療機構(gòu)分級管理等級（AAA級、AA級、A級、無級別），并頒發(fā)牌匾，借此激勵引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、維護參保人權(quán)益，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用。就醫(yī)群眾也可以通過這一公示牌匾了解自己就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)保政策的情況。

“為實現(xiàn)對診療行為的監(jiān)管由事后向事前、事中轉(zhuǎn)變，我們搭建了醫(yī)保違規(guī)行為干預(yù)模塊系統(tǒng)，建立醫(yī)院醫(yī)保審核規(guī)則庫，優(yōu)化醫(yī)囑審核實時查詢界面中的相關(guān)功能，通過嵌入‘醫(yī)保檢審’功能模塊，實現(xiàn)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)初篩機制”，被評定AAA級醫(yī)療機構(gòu)之一的南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院副院長李國新在啟動儀式上分享了南方醫(yī)院落實醫(yī)保基金管理的經(jīng)驗。

王嬋娟透露，2023年全市醫(yī)保部門將進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，繼續(xù)完善以日常巡查、專項檢查、重點檢查、飛行檢查為主的監(jiān)督檢查常態(tài)機制，督促定點機構(gòu)深入自查自糾，切實強化規(guī)范使用醫(yī)保基金自律意識。同時，圍繞年度醫(yī)保基金監(jiān)管工作重點，醫(yī)保部門將著力聚焦檢查檢驗、康復(fù)理療、精神病疾病診療項目等重點領(lǐng)域開展專項整治，圍繞定點醫(yī)療機構(gòu)落實《負(fù)面清單》、定點零售藥店落實“雙通道”和門診共濟改革基金監(jiān)管措施等開展專項檢查，積極暢通舉報投訴渠道，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊醫(yī)保基金使用領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

文、圖/廣州日報·新花城記者周潔瑩 通訊員穗醫(yī)保宣