3月的河北邢臺(tái)春寒料峭，一大早就在工地干活的張大龍，把自己裹進(jìn)厚厚的棉服里。捏慣了針頭的雙手，還不適應(yīng)硬邦邦的磚塊，掌心處磨出了不少血泡。

去年底，張大龍15年的村醫(yī)生涯戛然而止。他嘆著氣說(shuō)：“實(shí)在熬不下去，我不想孩子交學(xué)費(fèi)的時(shí)候，自己的兜兒比臉干凈。”

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村居民健康的“守門人”，也是農(nóng)村醫(yī)療的網(wǎng)底，但這支隊(duì)伍近年來(lái)不斷流失，且陷入后繼無(wú)人的困境。據(jù)《2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，到2019年底，全國(guó)僅剩村醫(yī)79.2萬(wàn)，從最近5年數(shù)據(jù)來(lái)看，村醫(yī)數(shù)量依舊以平均每年5萬(wàn)的速度銳減。

今年全國(guó)兩會(huì)后，多地開始著手解決村醫(yī)待遇及養(yǎng)老問(wèn)題。新華每日電訊記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即便各地頻頻發(fā)文，村醫(yī)職業(yè)吸引力仍持續(xù)走低。村醫(yī)數(shù)量減少固然有行政村合并、衛(wèi)生院收編、自然退休等因素，但待遇低、保障差、風(fēng)險(xiǎn)高、任務(wù)重，是村醫(yī)群體逐漸縮減的主要原因。

收入糊涂賬，資金常拖欠克扣

記者采訪了解到，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入來(lái)源包括三部分：一是藥品零差價(jià)銷售后的基本藥品補(bǔ)助;二是收取診療費(fèi);三是基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)。盡管不同地區(qū)村醫(yī)收入存在差異，但大部分人每年拿到手也就兩三萬(wàn)元。

今年38歲的張大龍，曾是邢臺(tái)市最年輕的村醫(yī)之一。他坦言自己“平時(shí)就見不到錢”，各種費(fèi)用遲發(fā)、緩發(fā)或不發(fā)，采購(gòu)藥品還得墊錢。他所在的村衛(wèi)生室一年下來(lái)，除去保險(xiǎn)費(fèi)、軟件費(fèi)、醫(yī)療垃圾費(fèi)等，賬上就剩2000多元，“具體是什么錢也不清楚，打包發(fā)過(guò)來(lái)，就是一筆糊涂賬。”

由于家附近沒(méi)有公辦學(xué)校，張大龍的兩個(gè)孩子只能上民辦中學(xué)，去年九月開學(xué)時(shí)，幾千塊錢的費(fèi)用竟然湊不出來(lái)。媳婦和他大吵一架，讓他充滿了挫敗感，終于下決心轉(zhuǎn)行。今年初，他在同鄉(xiāng)介紹下去給城市綠化道鋪磚，不到兩個(gè)月瘦了10斤。

關(guān)于收入的第一部分，“村衛(wèi)生室的藥必須從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購(gòu)，然后零差價(jià)銷售，”張大龍回憶說(shuō)，“賣出后，藥價(jià)20%左右作為補(bǔ)助返還給村衛(wèi)生室，但很多時(shí)候年都過(guò)完了，去年的錢還沒(méi)有結(jié)清，常常需要自己墊付。”

邢臺(tái)市平鄉(xiāng)縣村醫(yī)陳強(qiáng)也證實(shí)了這一點(diǎn)。他出示的手機(jī)銀行賬單顯示，2020年10月份發(fā)放的是2019年第4季度的藥品補(bǔ)貼，“這很常見。”他說(shuō)。

藥品零差價(jià)銷售這項(xiàng)惠民政策，卻讓不少村醫(yī)被“戳脊梁骨”。部分從鄉(xiāng)衛(wèi)生院采購(gòu)藥品價(jià)格高于市場(chǎng)價(jià)，“比如硝苯地平緩釋片(Ⅱ)這種治高血壓的常用藥，同一廠家同一規(guī)格，外面一盒只賣9元左右，而我們采購(gòu)價(jià)是16.8元。”陳強(qiáng)抱怨：“村民覺得我賣高價(jià)藥，背這‘黑鍋’真是不知道去哪說(shuō)理!”

邯鄲市大名縣村醫(yī)劉立平也翻出藥品采購(gòu)明細(xì)單給記者看，“普通紅霉素軟膏，市場(chǎng)批發(fā)價(jià)是8毛，一般賣1塊左右，但我們從鄉(xiāng)衛(wèi)生院采購(gòu)就是兩塊六毛多。”

除了自己墊付藥費(fèi)，有時(shí)還會(huì)遇到“進(jìn)藥攤派”。2018年，張大龍所屬的鄉(xiāng)衛(wèi)生院要求各村衛(wèi)生室按人口比例，以26.8元的價(jià)格采購(gòu)丹參滴丸，“這個(gè)藥平時(shí)要的人就少，而且去普通藥店買只要20塊左右。最后這批藥到過(guò)期都沒(méi)賣完，損失由村衛(wèi)生室承擔(dān)。”

價(jià)格差異導(dǎo)致越來(lái)越多的村民非緊急情況不去村衛(wèi)生室就診，要么扛一扛，要么就去大醫(yī)院，也直接影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入。

至于診療費(fèi)，從業(yè)18年的村醫(yī)劉立平感覺時(shí)有時(shí)無(wú)，似乎上邊來(lái)檢查時(shí)才有。

收入第三部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)，是國(guó)家給提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)務(wù)工作者的補(bǔ)貼。按照國(guó)家衛(wèi)健委的最新標(biāo)準(zhǔn)，人均基本公衛(wèi)服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為74元。

目前，該項(xiàng)目包括14項(xiàng)內(nèi)容，按照2013年出臺(tái)的規(guī)定，“原則上將40%左右的基本公衛(wèi)服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔(dān)”。由此計(jì)算，鄉(xiāng)村醫(yī)生在完成40%公衛(wèi)服務(wù)的前提下，可以得到的人均基本公衛(wèi)補(bǔ)助為29.6元。

但受訪村醫(yī)坦言，這筆錢“一路流淌”到村衛(wèi)生室時(shí)，盡管沒(méi)有“干涸”，但也達(dá)不到國(guó)家規(guī)定的40%保障線。

“考核項(xiàng)目眾多，要百分百達(dá)標(biāo)基本不可能，檢查人員隨便一挑就是問(wèn)題。”張大龍說(shuō)，比如電子健康檔案建檔率，要求不低于75%，可現(xiàn)在人員流動(dòng)性大，村民經(jīng)常出遠(yuǎn)門找不到人。

最令人頭疼的是對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的管理。指標(biāo)要求患者人數(shù)為轄區(qū)內(nèi)常住居民人口數(shù)量的4‰，比如某村衛(wèi)生室管轄500人，那么嚴(yán)重精神障礙患者就要有2人。

因?yàn)檫@個(gè)指標(biāo)，邢臺(tái)市某下轄區(qū)村醫(yī)李磊幾年前就鬧過(guò)笑話：有一次縣里要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，轄區(qū)內(nèi)精神病患者人數(shù)不達(dá)標(biāo)。他實(shí)在沒(méi)辦法，就把自己充數(shù)上報(bào)了。當(dāng)然后續(xù)審核又把他刷了下來(lái)，這項(xiàng)考核終究沒(méi)有達(dá)標(biāo)。

“精神病人要按文件匹配的人數(shù)‘找夠’，我們得替鄉(xiāng)里邊‘湊’數(shù)。每個(gè)月還要求報(bào)死亡人數(shù)，這個(gè)月確實(shí)沒(méi)有死亡怎么辦，就報(bào)‘原來(lái)死過(guò)的’。”他說(shuō)。

“半農(nóng)半醫(yī)”“填表醫(yī)生”煩惱多

鄉(xiāng)村醫(yī)生到底是什么身份?陳強(qiáng)自己都沒(méi)有想清楚。“說(shuō)是農(nóng)民吧，不干農(nóng)活反而隔三差五開會(huì)，還開著診所穿白大褂治病救人;說(shuō)是醫(yī)生吧，和農(nóng)民一樣繳納新農(nóng)合。”他自嘲說(shuō)，“我們干著公務(wù)員的活，操著醫(yī)生的心，享受著農(nóng)民的待遇。”

由“赤腳醫(yī)生”演變而來(lái)的村醫(yī)，逐漸走向正規(guī)化和職業(yè)化，但一直沒(méi)有正式納入編制，難以擺脫“半農(nóng)半醫(yī)”的尷尬。

江蘇徐州的村醫(yī)韓建強(qiáng)始終記得，幾年前他和鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)聊到“退休待遇”，院長(zhǎng)直接反駁：“你們的身份就是農(nóng)民，農(nóng)民談不上退休!”

幾個(gè)月前，重慶市綦江區(qū)衛(wèi)健委回復(fù)本區(qū)人大代表賀小敏提出關(guān)于提高村醫(yī)待遇的建言，明確表示“村醫(yī)不是職工，不能購(gòu)買工傷保險(xiǎn)”。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)2020年6月1日正式實(shí)施生效的《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，明確村醫(yī)不是農(nóng)民，而是醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員。從多地實(shí)際管理情況來(lái)看，村醫(yī)實(shí)行“鄉(xiāng)聘村用”，納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用人員管理。

這些“聘用”的醫(yī)生，不僅承擔(dān)著轄區(qū)內(nèi)村民的診療任務(wù)，還有居民健康檔案與慢性病管理、健康宣傳教育、預(yù)防接種等工作。

記者采訪時(shí)，劉立平正看著剛領(lǐng)回來(lái)的200本家庭醫(yī)生簽約表發(fā)愁，這些表摞起來(lái)十幾公分高，他折騰了一天，只填完一份，“那些領(lǐng)三四百本的村醫(yī)不知愁成什么樣了。”

劉立平獲得過(guò)“中國(guó)好村醫(yī)金獎(jiǎng)”“白求恩式好村醫(yī)”“京津冀感動(dòng)城市正能量人物”等十多個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)，但背后的辛酸只有自己知道。

“要求總在變，一個(gè)健康檔案就重建了三次。我所在轄區(qū)800人，既有紙質(zhì)檔案又有電子檔案，每人做三遍，你想想是個(gè)什么數(shù)，眼都快瞅瞎了。”還有三大慢病的四季隨訪，傳染病的跟蹤，計(jì)劃生育特殊對(duì)象的簽約，殘疾病人、精準(zhǔn)扶貧對(duì)象另行填表立項(xiàng)造冊(cè)簽約，建工作臺(tái)帳……“我們比村干部的工作還多，只能‘抽空’接診病人，引得群眾滿肚子意見。”劉立平抱怨道。

老村醫(yī)逐漸退出，年輕人補(bǔ)不上來(lái)

陳強(qiáng)今年38歲，已經(jīng)是縣里很年輕的村醫(yī)。據(jù)行業(yè)調(diào)研報(bào)告，我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡在35歲以上的占比達(dá)85%，其中有18.2%是60歲以上。

在農(nóng)村，鄉(xiāng)村醫(yī)生曾是讓人羨慕的職業(yè)。如今，任務(wù)多、收入低、沒(méi)編制、沒(méi)發(fā)展……這個(gè)職業(yè)逐漸失去了對(duì)年輕人的吸引力。

陳強(qiáng)坦言：“省里近幾年在出臺(tái)各種政策招醫(yī)學(xué)生從事鄉(xiāng)村醫(yī)療，即使有三險(xiǎn)一金，不少年輕醫(yī)學(xué)生寧愿違約也不愿意當(dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生。有少部分留下來(lái)的，也會(huì)將村醫(yī)當(dāng)做跳板，以村醫(yī)的身份進(jìn)入醫(yī)療系統(tǒng)，找到新的路子就會(huì)離開。”

劉立平身邊有不少骨干村醫(yī)辭職的例子：有的想辦法去了大醫(yī)院，有的改行農(nóng)產(chǎn)品銷售，有的甚至去做裝修。

他早早通過(guò)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，“在邢臺(tái)的私立醫(yī)院，我這樣有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的起碼每月能賺6000元以上。”要不是從小受惠于鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親，他很難堅(jiān)持下去。

年齡大的逐漸退休，年輕的補(bǔ)不上來(lái)。在去年的地方兩會(huì)上，山東省濟(jì)南市萊蕪區(qū)人大代表張子?xùn)|提出：十年后，或?qū)⒂幸话胍陨系拇逍l(wèi)生室會(huì)“消失”，照此速度，若干年后不知是否還有村醫(yī)存在。

面對(duì)村醫(yī)的流失，國(guó)家在積極采取措施。比如多個(gè)省份發(fā)文，將有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的村醫(yī)納入編制，每月領(lǐng)取固定工資。

“這個(gè)政策一直沒(méi)有落地，也不見得就是受限于地方財(cái)力，鄉(xiāng)村教師就很受重視。”村醫(yī)高立內(nèi)心不太平衡，“攀比”起身邊的鄉(xiāng)村教師。

現(xiàn)實(shí)的一面是，目前在職的鄉(xiāng)村醫(yī)生，普遍沒(méi)有考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。國(guó)家對(duì)于報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的年齡要求是35歲以下，大部分村醫(yī)已經(jīng)超齡。而且就現(xiàn)行政策，對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是否有證在績(jī)效考核方面沒(méi)有差別。

“村醫(yī)沒(méi)有時(shí)間和條件學(xué)習(xí)，去二甲、三甲醫(yī)院進(jìn)修的機(jī)會(huì)也沒(méi)有，在全國(guó)一張卷的情況下考證很難。而且有沒(méi)有證掙的錢都一樣，沒(méi)有價(jià)值體現(xiàn)。”韓建強(qiáng)是他們鄉(xiāng)唯一一位有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的村醫(yī)。

在專業(yè)領(lǐng)域，村醫(yī)實(shí)踐中提升技能的機(jī)會(huì)也少之又少。據(jù)一項(xiàng)安徽村醫(yī)的調(diào)查顯示，大部分常見病經(jīng)村醫(yī)診斷后需要轉(zhuǎn)診。很多村醫(yī)遇到感冒發(fā)燒，就給病人上“三素一湯”——抗生素、激素、維生素和鹽水。

江蘇徐州市豐縣村醫(yī)韓建強(qiáng)的父親是上一代“赤腳醫(yī)生”，他很愿意提高醫(yī)療水平，但“基本沒(méi)有去進(jìn)修的機(jī)會(huì)。即便上級(jí)醫(yī)院派人來(lái)培訓(xùn)，更多的情況是有贊助商，說(shuō)難聽點(diǎn)就是來(lái)‘賣藥’‘拉病號(hào)’，告訴我們遇到某類病人就給他們送去，對(duì)于病情診斷、鑒別、用藥等技術(shù)性問(wèn)題，不能說(shuō)一點(diǎn)不講，但是占比不大。”

事兒歸你責(zé)任歸你，但錢不歸你

村醫(yī)身份問(wèn)題不明確，保障就無(wú)從談起。一位村醫(yī)對(duì)記者說(shuō)：“如果有一天我倒在了出診的路上，希望有人幫我一把。”

造成這種境況的，是“六統(tǒng)一兩獨(dú)立”政策——村衛(wèi)生室“法律責(zé)任獨(dú)立、財(cái)務(wù)核算獨(dú)立”，村醫(yī)干的活都是政府購(gòu)買服務(wù)，簽的也是《政府購(gòu)買村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目協(xié)議書》，原則就是“做多少事，給多少錢，錢隨事走、購(gòu)買服務(wù)”。

山西省沁縣當(dāng)了43年的村醫(yī)李向城，出診途中遇車禍后，沒(méi)有單位及部門承認(rèn)他的工傷，靠鄉(xiāng)親們自發(fā)籌款和網(wǎng)友捐款才得以救治;北京市密云縣年屆六旬的村醫(yī)曹麗勤，在買藥途中車禍身亡，也被法院判決主管部門不存立雇傭勞動(dòng)關(guān)系……

不僅個(gè)人沒(méi)有保障，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛也只能自己承擔(dān)。

上個(gè)月陳強(qiáng)同鄉(xiāng)衛(wèi)生院續(xù)簽了協(xié)議書，他還特意看了責(zé)任劃分條款，明確規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療事故)根據(jù)責(zé)任大小，除依法承擔(dān)一切賠償費(fèi)用外，還應(yīng)承擔(dān)在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中發(fā)生的其他合理費(fèi)用。衛(wèi)生院不承擔(dān)任何責(zé)任，其行為與衛(wèi)生院無(wú)關(guān)。”

他無(wú)奈地說(shuō)：“事兒歸你、責(zé)任歸你，就是錢不歸你。”

李磊就遭遇過(guò)醫(yī)療糾紛。2014年，村里一個(gè)17歲的姑娘肚子不舒服，李磊給她輸完液后，觀察一兩個(gè)小時(shí)沒(méi)事，就離開了。結(jié)果姑娘自己去小便后暈倒，家屬?zèng)]經(jīng)驗(yàn)，不懂做心肺復(fù)蘇，不緊不慢地給李磊打電話，只說(shuō)“不太好，再過(guò)來(lái)看看。”

他騎著自行車過(guò)去，一看后背直發(fā)涼：患者瞳孔已經(jīng)放大、臉色發(fā)青，呼吸心跳都停止了。“這么嚴(yán)重了咋不說(shuō)呢?”趕緊做心肺復(fù)蘇，同時(shí)盡快把患者送縣醫(yī)院搶救。

終究人沒(méi)搶救過(guò)來(lái)。死者家屬把責(zé)任歸咎于用藥失誤，李磊建議走司法程序，但患者家屬一方面堅(jiān)決不做司法鑒定，另一方面一口咬定是用藥致死，還把李磊的家砸了。

至此，這位村醫(yī)陷入“三不管”境地：警察說(shuō)屬于醫(yī)療糾紛，要調(diào)解為主;上級(jí)部門說(shuō)，不能主動(dòng)找病人家屬調(diào)解，得病人家屬主動(dòng)找上級(jí)機(jī)關(guān);保險(xiǎn)公司不管，因?yàn)闆](méi)有司法鑒定沒(méi)法走理賠程序。

“我當(dāng)時(shí)覺得很無(wú)助，多年在村里建立的信譽(yù)就這樣毀于一旦，自殺的心都有。”這個(gè)糾紛，他最后賠償了13萬(wàn)元。

缺乏兜底，出政策更要“看療效”

張大龍辭職后，唯一有點(diǎn)舍不得的，就是按照靈活就業(yè)人員繳納了11年的養(yǎng)老保險(xiǎn)，繳滿15年就能有每月幾百塊的養(yǎng)老補(bǔ)助。但他更不甘心離職后，每個(gè)月幾百塊錢補(bǔ)助根本無(wú)法養(yǎng)活自己。

不似年富力強(qiáng)的村醫(yī)還有力氣折騰，超齡仍在崗者的村醫(yī)占比約20%。老村醫(yī)在完成使命后，逐漸退出歷史舞臺(tái)，現(xiàn)實(shí)中面臨更大的養(yǎng)老危機(jī)。

今年全國(guó)兩會(huì)期間，全國(guó)人大代表、鄉(xiāng)村醫(yī)生劉貴芳的調(diào)研中提到，“醫(yī)生退休工資很少，有一個(gè)干了40多年的鄉(xiāng)村醫(yī)生，退休后每月工資只有400多塊。”

據(jù)基層醫(yī)師公社調(diào)查，村醫(yī)中約26%有養(yǎng)老保險(xiǎn)，每月養(yǎng)老金額在100元-500元的最多，占比43.76%。還有19.82%的村醫(yī)每月養(yǎng)老金額在100元以下。

記者查閱了2015年后的“一號(hào)文件”，其中每年都涉及加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)的內(nèi)容，但各地根據(jù)實(shí)際財(cái)政狀況因地制宜，村醫(yī)養(yǎng)老保障一直是懸而未決的老大難。

近年來(lái)多方強(qiáng)調(diào)“提高村醫(yī)待遇”，韓建強(qiáng)有些無(wú)奈：“前兩天剛開會(huì)說(shuō)了這個(gè)問(wèn)題，但鄉(xiāng)里的辦法是減少村衛(wèi)生室的人員。把人數(shù)減少了，人均收入就高了!”

面對(duì)村醫(yī)青黃不接的局面，去年6月25日，國(guó)務(wù)院出招破題，允許16省份相關(guān)畢業(yè)生免試申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)。多個(gè)省份也在未雨綢繆，例如，山東省淄博市推出“第一村醫(yī)制”，由市級(jí)醫(yī)院選派骨干醫(yī)生入駐薄弱村，以幫扶形式填補(bǔ)村醫(yī)空白;安徽省開展“百醫(yī)駐村”行動(dòng)，選派113人到村醫(yī)空白村駐點(diǎn)幫扶兩年;江蘇省揚(yáng)州市面向村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院，培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才，市財(cái)政按照每人每年3000元、5000元標(biāo)準(zhǔn)給予定額補(bǔ)助……

劉立平說(shuō)：“無(wú)論何種形式，只要能增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)吸引力，就都是好方法。期待有更多的地方可以真正落實(shí)村醫(yī)養(yǎng)老政策，讓廣大村醫(yī)老有所養(yǎng)，老無(wú)所憂。”